애매모호 암보험 약관 새롭게 바뀐다…‘암 치료’ 정의 구체화 > 암 이야기 | 한국중입자암치료센터
암 이야기

애매모호 암보험 약관 새롭게 바뀐다…‘암 치료’ 정의 구체화

작성일18-09-11 09:22

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요양병원 입원 시 암 보험금 지급을 둘러싸고 보험사와 소비자 간에 분쟁이 커지고 있는 가운데 기존 암보험 약관에 있는 ‘암 치료’의 정의가 보다 구체화될 전망이다.

최근 금융당국에 따르면 금융감독원, 보험사, 보험개발원 등으로 구성된 ‘암보험 태스크포스(TF)’는 암보험 약관의 보험금 지급 기준을 변경하기로 결정했다.

이에 따르면 새 약관은 ‘암의 직접적인 치료’를 암보험 보장 대상으로 새롭게 규정하면서 ‘암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료로서, 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증돼 임상적으로 통용되는 치료’라고 정의했다. 

존에 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 수술ㆍ입원ㆍ요양한 경우에만 보험금을 지급한다’고 모호하게 표현돼 보장범위를 둘러싼 민원을 유발했던 기존 암보험 약관 내용을 보다 명확하게 한 것이다.

그 동안 요양병원에 입원한 암환자의 경우 보험사에서 직접적인 암의 치료라고 보기 어렵다며 보험금 지급을 거절하는 경우가 증가하자 최근 일부 암 보험 가입자들은 금감원에 분쟁 조정을 신청한 상태다.

앞서 '직접적인 암치료 목적'을 두고 논란이 일자 한국소비자원은 2015년 금융위원회와 금감원에 암 보험 약관이 더 명확해야 한다며 약관 개선을 권고한 바 있다.

한국소비자원과 국회입법조사처 자료에 따르면 암 보험과 관련한 민원건수는 2012년 370건에서 2017년 673건으로 5년 사이 2배 가까이 늘어났다. 암 보험금 분쟁 중 가장 비중이 높은 것은 암 입원비 분쟁이다. 보험사들이 요양병원 치료를 암 치료로 인정하지 않으면서 나타난 결과다.

애매모호한 약관이 문제다. 대부분의 암보험 약관에는 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 수술·입원·요양한 경우 암 보험금을 지급한다’고 규정되어 있는데 직접 치료를 어디까지 인정하냐에 따라 지급 범위가 달라질 수 밖에 없다.

특히 보험사들은 이 범위를 좁게 해석해 보험금을 삭감하거나 지급하지 않고 있어 문제가 되고 있다. 관련 규정의 모호함과 불명확한 규정에 관한 소비자와 보험사간의 해석의 차이로 인해 암보험금(수술비, 입원비 등)을 지급하지 않는 등 민원사례가 속출하고 있는 것.
하지만 현재까지 아무런 조치도 취해지지 않았으며 이로 인한 피해는 고스란히 암환자들이 받고 있다는 지적이 나오고 있는 상황이다.

이에 금감원은 항암 치료 목적 등으로 요양병원에 입원할 경우 입원비를 따로 지급하는 내용의 특약을 만들 방침인 것으로 알려졌다.

출  처 - 메디컬투데이

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